Žádost o poskytnutí účelové dotace z rozpočtu 
             Obce Běštín 

        na stavbu domovní čistírny odpadních vod

1.) Jméno a příjmení žadatele:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2.)Adresa trvalého bydliště:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3.)Adresa stavby pro níž je likvidace vod řešena:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4.)Parcelní číslo, na kterém je umístěna nová DČOV :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5.)Způsob likvidace odpadních vod před stavbou DČOV:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6.) Požadovaná částka:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7.) Číslo účtu:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Přílohy :
-	kopie rozhodnutí vodoprávního úřadu o povolení k vypouštění odpadních vod
-	kopie kolaudačního rozhodnutí vodoprávního úřadu o povolení k užívání DČOV
-	kopie faktury a doklad o zaplacení faktury za DČOV
-	položkový rozpočet s rozpisem jednotlivých položek stavby
                                                                  
Žadatel při podání žádosti předloží fotokopie dokladů a originály dle přílohy. Originály budou na místě po kontrole vráceny. V případě zaslání poštou je nutno zaslat úředně ověřené kopie.

Žadatel se seznámil s pravidly a postupem pro poskytování účelové dotace (příspěvku) a svým podpisem s nimi vyslovuje souhlas.

V …………………………..dne…………………….
                                               …………………………………………………
                                                  Podpis žadatele