Obecní úřad Běštín
Běštín 28
267 24 Hostomice

Ž Á D O S T

o povolení zvláštního užívání místní komunikace, 
(podle ustanovení § 25 odst. 6 zákona č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích, ve znění pozdějších předpisů)

Žadatel: (stavebník -  vlastník nemovitosti, nebo osoba s jinými právy k této nemovitosti)
a) fyzická osoba uvede:
jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popř. jinou adresu pro doručování, kontakt - telefon, e-mail:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b) právnická osoba uvede:
název nebo obchodní firmu, identifikační číslo, oprávněného zástupce nebo obdobný údaj a adresu sídla popř. jinou adresu pro doručování, kontakt – telefon, e-mail

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…
zastoupen v plné moci: (údaje dle bodu a) nebo b))  …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................

Důvod zvláštního užívání a způsob realizace (stručný popis) :   
(u překopu uvést jeho délku a šířku)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…
Přesné určení místa zvláštního užívání (označení např. pozemní komunikace, čísla pozemkových parcel, u domu č. p., apod.):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…
Doba zvláštního užívání  (datum od - do):  

……………………………………………………………………………………………………………

Odhadovaný vliv zvláštního užívání na bezpečnost a plynulost provozu na dotčeném úseku komunikace a návrh na řešení vzniklé situace:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…
Osoba, která bude zodpovídat za průběh zvláštního užívání – určena žadatelem 
Jméno a příjmení (právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu) : 

……………………………………………………………………………………………………………

Datum narození (právnická osoba uvede IČ) : …………………………………………………………..

Místo trvalého pobytu (právnická osoba uvede adresu sídla) : …..……………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………

Telefon: ……………………………………	e-mail: …….………………………………………….

……………………………		…………….............…..........………………………………………
		datum				     		   razítko, podpis žadatele

Přílohy žádosti:

1. situační nákres s přesným vyznačením místa a způsobu zvláštního užívání (povinná příloha)

2. kopie předchozího souhlasu vlastníka místní komunikace (obec Běštín) *

Přílohy označené * nejsou povinné, ale urychlí vyřízení žádosti

Informace pro žadatele:

Pokud je připojovaný pozemek v podílovém vlastnictví více osob nebo SJM, žádost mohou podat společně nebo jeden z nich a připojí písemný souhlas ostatních spoluvlastníků.

Za vydání povolení – (rozhodnutí ve správním řízení) je fyzická nebo právnická osoba povinna v souladu se zákonem č. 634/2004 Sb. o správních poplatcích, ve znění pozdějších předpisů, položka 36, zaplatit správní poplatek ve výši:
100 Kč   (na 10 dní a na dobu kratší než 10 dní)
500 Kč   (na 6 měsíců a na dobu kratší než 6 měsíců)
1000 Kč  (na dobu delší než 6 měsíců)
Tento poplatek je splatný buď při přijetí podání (žádosti) nebo později, vždy však před provedením úkonu, nebude-li poplatek na základě výzvy zaplacen ve lhůtě 15 dnů, správní úřad zahájené řízení zastaví.  
Poplatek vybere správní orgán v hotovosti 

Poplatek byl zaplacen dne ........................................................,

číslo pokladního dokladu ..........................................................